Aanmeld-formulier

Ik meld me aan als

Lid Donateur Selecteer hoe u lid wilt worden

Aanhef

Dhr. Mevr. Graag uw aanhef selecteren

Voorletters

Uw voorletters

Achternaam

Uw achternaam

Adres

Uw adres

Postcode

Uw postcode

Woonplaats

Uw woonplaats

Telefoonnummer

Uw Telefoonnummer

Uw email

Type Peugeot

Invalid Input

Bouwjaar

Invalid Input

Aanvullende informatie.

Opmerking

Invalid Input

Automatische Incasso

Ik machtig hierbij Association Peugeot Hollande om jaarlijks de contributie van mijn bankrekening te incasseren. U moet deze accepteren

NB: Mocht ik het niet eens zijn met een incasso, dan heb ik de bevoegdheid om het bedrag binnen 30 dagen na afschrijving – zonder opgaaf van redenen – bij mijn bank terug te vorderen

IBAN (bank nr.)

Uw IBAN nummer